Necesito un cuadro del formulario104a

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Hola,

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ese formulario puede ser muchas cosas depende en que contexto lo estes usando https://www.google.com.ar/search?rlz=1C1CHMB_esAR337AR337&aq=f&sourceid=chrome&ie=UTF-8&q=formulario104a&gws_rd=ssl